TROMBOSE VENOSA PROFUNDA – TVP

A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores – em 80 a 95% dos casos. As principais complicações decorrentes dessa doença são: insuficiência venosa crônica/síndrome pós-trombótica (edema e/ou dor em membros inferiores, mudança na pigmentação, ulcerações na pele) e embolia pulmonar (EP). Esta última tem alta importância clínica, por apresentar alto índice de mortalidade. Aproximadamente 5 a 15% de indivíduos não tratados da TVP podem morrer de EP. TVP ou EP podem ocorrer em 2/1.000 indivíduos a cada ano, com uma taxa de recorrência de 25%.

A rápida adoção de estratégias diagnósticas e terapêuticas é crucial para evitar essas complicações.

FATORES DE RISCO

Para efeitos didáticos, os fatores de risco podem ser classificados como:

Hereditários/Idiopáticos:

• Resistência à proteína C ativada (principalmente fator V de Leiden);

• Mutação do gene da protrombina G20210A;

• Deficiência de antitrombina;

•  Deficiência de proteína C;

• Deficiência de proteína S;

• Hiperhomocisteinemia;

• Aumento do fator VIII;

• Aumento do fibrinogênio.

Adquiridos/Provocados:

• Síndrome do anticorpo antifosfolipídio;

• Câncer;

• Hemoglobinúria paroxística noturna;

• Idade > 65 anos;

• Obesidade;

• Gravidez e puerpério;

• Doenças mieloproliferativas (policitemia vera; trombocitemia essencial etc.);

• Síndrome nefrótica;

• Hiperviscosidade (macroglobulinemia de Waldenström; mieloma múltiplo);

• Doença de Behçet;

• Trauma;

• Cirurgias;

• Imobilização;

• Terapia estrogênica.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

EXAME FÍSICO

O quadro clínico, quando presente, pode consistir de: dor, edema, eritema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular e dor à palpação. A avaliação dos principais fatores relacionados ao surgimento da TVP, associado ao quadro de dor e edema, podem ser agrupados em modelos de predição clínica. Nenhuma avaliação clínica isoladamente é suficiente para diagnosticar ou descartar a TVP, pois os achados clínicos se relacionam com a doença em apenas 50% dos casos.

DIAGNÓSTICO DE IMAGEM

Eco Doppler colorido (EDC)

O EDC venoso é o método diagnóstico mais frequentemente utilizado para o diagnóstico de TVP em pacientes sintomáticos. Apresenta menor acurácia em veias distais, em veias de membros superiores, e em pacientes assintomáticos. É o exame de escolha para o diagnóstico de TVP, com sensibilidade de 96% e especificidade de 98-100%, em substituição à venografia.

Utiliza-se a ultrassonografia em tempo real para avaliar a ausência ou presença de compressibilidade das veias e a ecogenicidade intraluminal.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Teste D-dímero (DD)

D-dímero, um dos produtos da degradação da fibrina, está presente em qualquer situação na qual haja formação e degradação de um trombo, não sendo, portanto, um marcador específico de TVP.
Apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico da TVP.

EXAMES DIAGNÓSTICOS EM PACIENTES COM TROMBOFILIAS

Testes diagnósticos para trombofilia incluem: homocisteína, fator V Leiden (FVL), mutação da protrombina G20210A (MP G20210A), resistência a proteína C ativada (RPCA), anticorpos antifosfolipídios (anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG e IgM, e anti-β2 glicoproteína I IgG e IgM, esses dois últimos em pelo menos duas dosagens com títulos moderados ou altos e com intervalo de 12 semanas entre elas), deficiência da antitrombina (AT), da proteína C (PC) e da proteína S (PS).

Testes para detecção de trombofilia são de grande utilidade em casos específicos, pois podem ajudar a elucidar a causa da TVP e também a identificar membros da família com a enfermidade. Em um estudo de avaliação clínica dos portadores de trombofilia, foi detectada a presença de TVP em 92% dos pacientes, EP em 17%, e combinação de TVP e EP em 8%. Em pacientes com TVP, encontra-se prevalência mais alta de alguns tipos de trombofilia que na população em geral.

FILTRO DE VEIA CAVA (FVC)

Não se recomenda a inserção de FVC inferior como tratamento de rotina de TEV. Os FVC reduzem a ocorrência de EP, mas não são mais efetivos em reduzir a mortalidade e aumentam o risco de recorrência de TVP a longo prazo (entre dois e oito anos), se comparados a não utilização ou com terapia anticoagulante.

A decisão para a utilização de FVC necessita ser feita baseada na situação clínica de cada paciente.

Recomendação para utilização:

• Indicações absolutas – em pacientes com TEV com contraindicação de anticoagulação, ineficiência e/ou complicações da anticoagulação.
• Indicações relativas – quando o risco de complicações hemorrágicas for alto com anticoagulação; EP massiva; trombo flutuante no segmento ilíaco-caval; TVP em pacientes com limitada reserva cardiopulmonar.
• Associado à trombólise – em casos específicos, pode ser indicado o FVC inferior (permanente ou temporário), em associação com trombólise direta através de cateter farmacológico, de segmentos venosos ilíaco-femorais.

DEAMBULAÇÃO

Em pacientes com TVP aguda, recomenda-se a deambulação precoce ao invés de repouso no leito, quando possível.
Em revisão sistemática que avaliou os benefícios e riscos da atividade física em pacientes com TVP aguda de MMII, observou-se que a deambulação precoce é segura e pode diminuir os sintomas agudos de TVP. E também, que os exercícios físicos regulares não aumentam os sintomas nos MMII na existência de TVP prévia e pode prevenir ou melhorar a Síndrome Pós Trombótica.

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